De l’évaluation

SommaireSommaire
Pavés lancés sur quel autel ?
Le débat se transforme en combat
Un pavé, mais dans la mare…
Flash-back sur l’évaluation
De nouveaux pavés dans la mare ou le feu aux poudres ?
Reviviscences traumatiques et résilience ?
Patients en souffrance

L’article présenté ici été publié dans la revue Hypnose et Thérapies Brèves, n°5, mai-juin-juillet 2007. Il est publié, cette fois, dans sa version intégrale du 30 septembre 2006, ci-dessous.

Sur le serpent de mer de l’évaluation…Big Brother serait-il parmi nous?

La récente querelle d’écoles dans le champ de la connaissance et de l’action sur le comportement de l’homme où les protagonistes se fixent sur la question difficile (insoluble ?) de l’évaluation des psychothérapies permet de mettre en perspective historique ce thème sous des angles de vision aussi multiples que :

  • le souci de mesure et d’évaluation de l’intelligence puis de la personnalité,
  • l’évolution de la notion d’efficacité et l’évaluation de la performance dans le monde de l’entreprise que ce soit des groupes et des individus,
  • l’émergence des approches américaines de thérapies brèves,
  • la recherche de “modèles” dans la description des arcanes de la personnalité, mais aussi les passions et les avancées significatives que ces essais ont déclenché.

Les cognitivistes comportementaux attaquent les psychanalystes et/ou la psychanalyse et lui reprochent de vouloir tenir le haut du pavé malgré l’inefficacité thérapeutique de la cure. Ils se portent garants de l’efficacité de leur approche en brandissant un rapport d’évaluation des psychothérapies pour le prouver.

Les psychanalystes contre-attaquent en accusant les cognitivistes comportementaux de pratiquer lavage de cerveau et dressage pour soi-disant guérir le patient et ainsi s’assurer une place au soleil, sous couvert “scientifique” et médical, en s’acoquinant avec l’industrie pharmaceutique et en détournant, en récupérant les neurosciences à leur profit.

Invectives, parades, ripostes, coups bas, dénis, esquives, accusations de mensonge, insultes, désaveux, et c’est bataille d’artillerie, bataille de chiffonniers! Bonnes et mauvaises fois acharnées.
De quel point de vue se situer ?
Cessez-le fou ???

 

Pavés lancés sur quel autel ?

Un pavé dans la mare, le jeudi 1er septembre 2005.
Le livre noir de la psychanalyse, Vivre, penser et aller mieux sans Freud, sous la direction de Catherine Meyer, sort au éditions Les Arènes. 830 pages.
Parmi les 40 auteurs, 16 soignants: psychologues ou psychiatres, et 24 autres auteurs : historiens, philosophes, professeurs et patients.

Un ouvrage copieux qui fait critique à la psychanalyse tant sur le plan historique que culturel et thérapeutique. Rien que du connu quant à la falsification, la manipulation par Freud de cas présentés comme des guérisons et à la difficulté d’accès aux archives – mais quel thérapeute (d’autre obédience) n’a pas agi de même dans ses premiers pas pour s’assurer d’avancer ne serait-ce qu’un tout petit pas –. La psychanalyse est experte en matière d’adoration au maître et les disciples se chargent de porter la sacro-sainte parole comme de se faire gardiens du temple. Il n’est pas question d’y toucher, de la remettre en cause. – Là peut être l’écueil de n’importe quelle approche thérapeutique, l’écueil de l’idolâtrie ou du fanatisme. – La psychanalyse se prétend être seule thérapie, seule vrai psychothérapie allant au fond des choses alors que les autres ne peuvent être que partielles ou superficielles – mais quid de l’autisme, de l’homosexualité, de la toxicomanie ? La psychanalyse a su faire du mal… Elle s’avère impuissante à guérir tous les maux. Ce n’est pas parce qu’elle consiste à partir en roue libre...

Un ouvrage copieux qui fournit quelques pistes sur les neurosciences, l’usage des médicaments, les autres formes de psychothérapies, mais surtout les thérapies comportementales et cognitives – les TCC – qui y sont présentées comme une psychologie scientifique au service de l’humain. – L’ouverture aux autres approches thérapeutiques aurait certes pu être plus large…

Ce même jeudi, le Nouvel Observateur lance le livre noir en titrant : Faut-il en finir avec la psychanalyse ?

Les auteurs de l’article lisent, contredisent, questionnent… neuf pages de débat ouvert…
Le site du Nouvel Observateur va accueillir et recueillir mille et une réactions, messages, contre-messages et contre-contre-messages. [1]

 

Le débat se transforme en combat

Le lundi 5 septembre 2005, l’Express riposte par 8 pages agrémentées d’un monologue assez violent d’Elisabeth Rudinesco. Les auteurs du “Livre noir” auraient été manipulés, et enrôlés “à l’insu de leur plein gré”. Le livre est qualifié de rédigé dans une langue pauvre et vulgaire – alors qu’il se veut écrit dans un vocabulaire simple et accessible à l’opposé de certains écrits lacaniens, forts de jeux de mots et de formules obscures.
Le Monde s’y met le vendredi 9 septembre 2005 : le discrédit est porté haut et fort aux propos tenus par les différents auteurs du “Livre noir”, ne s’affichant pas pourtant fanatiques ou frénétiques partisans des TCC.

Et c’est parti pour une déferlante d’articles sur le sujet de la psychanalyse et des thérapies cognitives et comportementales où certains se défendent, certains accusent, certains nient, certains récusent. “Le livre noir” est accablé de tous les maux de la création. – Et les lecteurs se précipitent : 23 000 exemplaires de tirage en quinze jours. Une première réimpression de 8 000 exemplaires est lancée.-
Humeurs de toutes les couleurs, de tous les partis, pot pourri et grand carnaval – mais à qui et pour qui fait-on la fête? Pour exemples :

  • “Les questions que les psychanalystes ne peuvent plus éluder”, Philippe Pignarre, Le Monde, 15 septembre 2005: Le journal du livre noir. Si l’on admet qu’une théorie se juge aux risques qu’elle est capable de prendre, aux épreuves qu’elle peut franchir en renouvelant ses questionnements, on comprendra alors notre perplexité face aux prétentions de la psychanalyse.
  • “Jacques-Alain Miller répond aux anti-Freud au sujet du livre noir de la psychanalyse”, Jacques-Alain Miller, Le Point, 22 septembre 2005: Un livre comme ça j’en voudrais tous les jours.
  • “Le divan tangue”, Alain Rubens, Lire, octobre 2005 : Jean Cottraux, psychiatre et co-auteur du Livre noir de la psychanalyse remet en question la validité théorique et thérapeutique des enseignements de Freud, Lacan et Dolto. Jean-Pierre Winter, psychanalyste, conteste ces critères d’évaluation.
  • “Livre noir de la psychanalyse, la main dans le sac”, Serge Tisseron, Le Monde, 5 octobre 2005: D’autres ont aussi souligné que la psychanalyse dont ces auteurs débattent – celle que Freud pratiquait il y a un siècle – a bien changé et qu’il conviendrait d’en tenir compte…
  • “Est-ce qu’elle gît, la psy?”, Christophe Donner, Le Monde, 12 novembre 2005: La psychanalyse n’en finit pas de mourir. Les découvertes de la science attaquent son empire comme les vagues de la mer un château de sable.
  • “Un ‘Livre noir’ critique et… critiqué”, Elisabeth Berthou, Le Courrier international, 15 novembre 2005: En Suisse, un modus vivendi s’est fait entre les différents courants; ainsi, l’Institut Universitaire de Psychothérapie regroupe les tenants de la méthode psychanalytique (freudienne), des thérapies systémiques (centrées sur la famille) et des thérapies cognitivo-comportementales (les TCC) dans un climat de collaboration fructueuse.

D’autres pavés dans la mare, se réactivent, de fait, par les réactions au “Livre noir”, ou surgissent en parallèle :

– L’INSERM avait publié, en février 2004, un rapport d’expertise collective comparant l’efficacité de trois approches thérapeutiques: les thérapies cognitivo-comportementales, les thérapies analytiques (ou psychodynamiques) et les thérapies systémiques sur la base d’études scientifiques publiées sur le sujet, majoritairement dans les pays anglo-saxons. Les TCC apparaissent comme les plus performantes dans la plupart des troubles étudiés, en particulier les troubles anxieux. Les thérapies analytiques sont peu citées et apparaissent comme peu efficaces.

– Février 2005. Le rapport de l’INSERM est retiré du site du Ministère de la Santé suite au tollé des psychanalystes. Philippe Douste-Blazy finit par le désavouer au motif que les TCC y sont sur-représentées et les évaluations faites sur des symptômes précis.

– En octobre 2005, l’INSERM réalise une expertise collective à la demande de la Sécurité Sociale sur les “Troubles des conduites chez l’enfant et chez l’adolescent”, censés annoncer un parcours vers la délinquance, afin de les dépister précocement, les prendre en charge et les prévenir.

– Mars 2006. Les professionnels de la profession ont lancé une pétition “Pas de zéro de conduite pour les enfants de trois ans”. C’est le raz-de-marée: 100 000 signatures en un mois. Ce rapport ne fait pas non plus l’unanimité quant à sa rigueur méthodologique et scientifique. Mais au-delà de cette contestation, tous s’élèvent contre les risques de dérives des pratiques de soins, vers des fins normatives et de contrôle social. “Je trouve très intéressante l’approche génétique des experts, souligne Boris Cyrulnik, un des premiers signataires de l’appel, et je récuse les fantasmes persécutifs ambiants vis-à-vis de l’usage des médicaments. C’est néanmoins une étude dangereuse: elle met trop l’accent sur le biologique et pas assez sur la culture. Les solutions proposées sont des solutions d’Etat, avec un carnet de comportement et la police en arrière-plan. On ne peut pas récupérer aussi vite un rapport pour servir une idéologie et en faire une loi.” [3]

 

Un pavé, mais dans la même mare

– Le député UMP de Haute-Savoie, Bernard Accoyer fait voter à l’Assemblée nationale un amendement en octobre 2003 qui propose de réglementer les professions des soins psychiques en exigeant des qualifications validées par l’Etat, et donc le statut des psychothérapeutes. Et pour ce faire, il y a juste lieu de s’assurer que le psychothérapeute a fait des études de psychologie ou de psychiatrie, et possède une expérience professionnelle minimale.

– S’ensuit l’article 52 de la loi de santé publique du 9 août 2004 qui fixe le cadre général pour exercer la fonction de psychothérapeute. Un décret en Conseil d’Etat devrait en fixer les modalités d’application.

– En janvier 2006, la direction générale de la Santé présente un avant-projet de décret: une formation universitaire de niveau master sera nécessaire pour user du titre de psychothérapeute. Les psys se rebiffent, les psychanalystes accusent l’Etat de totalitarisme.
Quelques ouvrages succèdent, plus tardivement, au Livre noir et à la déferlante d’articles, notamment et sans prétention d’exhaustivité:

  • L’anti-livre noir de la psychanalyse, sous la direction de Jacques-Alain Miller, Le Seuil, février 2000

et pour calmer le jeu, semble-t-il, et hisser le drapeau blanc:

  • La guerre des psys, Manifeste pour une psychothérapie démocratique, sous la direction de Tobie Nathan, Les empêcheurs de penser en rond, (mois) 2006
  • Guerre et Paix chez les psys, Hélène Vecchiali, avril 2006

La France est un des principaux bastions de la psychanalyse avec l’Argentine, et un des plus gros consommateurs au monde de psychotropes.

Les psychanalystes viseraient à permettre à chacun de se libérer de sa névrose pour être un individu autonome, libre penseur et affranchi des normes sociales.

Pour les psychanalystes, les cognitivistes comportementaux tenteraient de “rééduquer” selon les normes sociales dominantes, le “bon-à-penser”, celui qui ne s’y conforme pas. Apprentissage et conditionnement, voire “dressage” sans prendre en compte la personne.
Oui, en France, la plupart des praticiens des TCC sont des médecins psychiatres; le cursus universitaire des psychologues cliniciens est, presque exclusivement, mono-orienté psychanalyse, ce qui n’est pas le cas dans les autres pays.
Partisans, les uns comme les autres voudraient promouvoir leur approche: les psychanalystes comme étant la seule légitime, voire universelle, les cognitivistes comportementaux comme étant la plus efficace et la seule apte à guérir certaines symptomatologies spécifiques.

Où est le patient dans tout ça?

Éclairer le soin et la recherche: qui pourrait le faire? Qui est en mesure de le faire? Est-il possible de faire des démonstrations “scientifiques”? Quels plans expérimentaux mettre en place? Les psychothérapies peuvent-elles être ou devenir des “sciences”? La psychanalyse n’est-elle pas une psychothérapie, au long cours, parmi d’autres?

Comment ne pas être partie prenante et de parti pris? Est-il possible de ne pas déformer la réalité? Qu’est-ce que la réalité? – Et où est le sujet en souffrance dans tout cela? Sur quel autel est-il sacrifié?

La personne humaine, apparaissant au second plan dans les débats d’écoles, de modèles et de stratégies d’entreprise malgré un discours humaniste , ne serait elle pas la seule susceptible d’être valablement l’objet d’une « évaluation-validation » ? Ce que les protagonistes appellent comme arbitre de leurs “bonnes pratiques” ? N’est-ce pas là le prochain débat de société que nous réserve la campagne présidentielle commencée ?

 

Flash-back sur l’évaluation

Je me souviens d’un séminaire animé par Jay Haley [1] dans un amphi de La Pitié-Salpêtrière, il y a quinze ans, organisé par l’Institut Milton H.Erickson de Paris. Il était fait mention d’évaluation des thérapies et dans son propos, Jay Haley insistait davantage sur la relation entre le sujet et le thérapeute. Peu importe l’approche thérapeutique, c’est la relation qui compte, c’est la relation qui permet au sujet d’aller mieux.
Faisant appel à ma mémoire centrale, forcément subjective, défaillante et néanmoins accompagnatrice de mes évolutions, je me souviens avoir mené une réflexion sur l’évaluation dans le cadre d’une mission mandatée par un service de recherche sociologique d’une grande entreprise française (1980). Je me souviens des tâtonnements et du manque de références disponibles dans ce domaine de l’évaluation…

C’était le début de l’entrée de “l’évaluation” dans l’entreprise, d’une forme nouvelle d’évaluation du personnel: auparavant, les collaborateurs étaient notés par leur responsable hiérarchique, désormais il allait être question de mettre en place un processus d’évaluation les impliquant eux-mêmes en sus de leur responsable hiérarchiqueL’entretien annuel d’évaluation allait avoir longue vie, contrairement aux entretiens initiés par les Lois Auroux (1992) – entretiens de groupe qui n’avaient pas une finalité d’évaluation mais une finalité d’expression et d’écoute collective sur le fonctionnement des équipes, l’amélioration des conditions et des méthodes de travail.

L’évaluation n’était pas une question nouvelle puisque auparavant, et longtemps auparavant, dans les années 1912 alors que Freud oeuvrait à ses travaux sur la psychanalyse, autant que ses collègues et ses dissidents comme Adler, Fliess, Breuer, Jung, etc., Binet et Simon avaient bâti un test, le “QI” pour mesurer l’intelligence.

Antérieurement, Taylor et Ford, en fin du XIXème, recherchaient “the one best way” pour rationaliser et rendre plus performants et plus productifs les travailleurs autant qu’ils visaient à populariser l’idée de progrès pour l’individu: grâce au travail à la chaîne. Découpée en “temps élémentaires” la production peut s’accroître donc les prix peuvent baisser et l’ouvrier peut enfin acquérir, récolter le “fruit” finalisé de son travail. Les travaux des uns et des autres entraient dans cette logique de mesure et d’ailleurs, l’organisation du travail s’était déjà faite “scientifique” depuis 1880 (OST). Se créèrent alors, dans les entreprises, des bureaux des méthodes pour veiller à une plus grande efficacité – les uns pensent, les autres exécutent -. Conjointement s’instaurait une “ergonomie” pour identifier quelles conditions “de confort” et quelles durées des gestes sont nécessaires pour concourir à cette plus grande efficacité, à de meilleures performances.
Rappelons l’expérience menée, de 1927 à 1932 à la Western Electric, à Hawthorne près de Chicago, où Elton Mayo s’aperçut que les ouvriers “étudiés”, même dans des conditions de confort moindre, travaillaient sur leur chaîne de fabrication aussi bien sinon mieux que leurs collègues. Sans reprendre le taylorisme, Elton Mayo cherchait, lui aussi, les conditions d’une meilleure efficacité. Que pouvait-il donc bien se passer? Les ouvriers “étudiés” se trouvaient pris en considération, reconnus dans leurs actes. Ils sortaient de l’anonymat. Ils étaient observés mais aussi écoutés. Ils prenaient du cœur à l’ouvrage par l’intérêt qui leur était porté et apportaient leurs réflexions, leurs questions, leurs idées.
C’est le début du courant dit des relations humaines où l’évaluation de l’efficacité et de la productivité se recherche dans les composantes psychologiques de la personne. Abraham Maslow bâtit une pyramide des besoins humains en 1954. Frederick Herzberg s’oriente sur l’étude des motivations et l’enrichissement des tâches, une approche visant à améliorer la créativité et le bonheur de l’être humain dans son milieu de travail, en distinguant les facteurs d’hygiène et les facteurs de satisfaction (1959). Kurt Lewin lance les premiers groupes de “dynamique de groupe” où, pendant quinze jours, l’on vit et décortique à la manière d’une psychanalyse de groupe les mouvements et les phénomènes de groupe grâce à la présence de deux animateurs/analystes. Premiers groupes d’études “scientifiques”.
De plus, les tests psychotechniques se perfectionnent et se valident à grande échelle, comme les tests de personnalité dont le MBTI – Myers Briggs Test Inventory, issu de la théorie des types psychologiques initiée par Carl Gustav Jung dans les années 1930 – devient figure de proue dans le domaine (1942-44, 1956 pour le nom): identifier certaines préférences individuelles permet d’améliorer relation à soi, relation aux autres. Depuis, il est devenu l’indicateur le plus utilisé au monde dans le conseil d’orientation.

Le temps s’accélère sur fond de conflit mondial, au début de la guerre froide. La marine américaine a besoin de gagner du temps dans la réalisation de ses missiles (projet Polaris, 1957) et c’est la course à l’espace et la compétition avec les Russes. L’organisation scientifique du travail se perfectionne: pour aller plus vite encore, il est besoin d’allier le simultané et le successif, le temps se “standardise”, se canalise en des plannings “Pert” – Program Evaluation Review Technique – et s’allie au “diagramme de Gantt” permettant de représenter les besoins d’un projet en ressources en fonction du temps, par l’intermédiaire d’une liste de tâches décomposées en éléments aussi petits que possible, déjà inventée en 1917.
Le souci d’efficacité et de productivité de la personne dans l’entreprise va s’inspirer des nouvelles thérapies dont la côte Ouest aux États-Unis s’est fait le creuset, comme s’intégrer dans la démarche même de ces thérapies, qui se veulent brèves par opposition à la psychodynamique, trop longue et trop coûteuse. Les Français découvrent dans les années soixante les techniques élaborées et développées dans le Centre d’Esalen. La loi du 1% pour la formation professionnelle de juin 1971, va impulser, renforcer l’essor et le foisonnement de ces techniques par les multiples formations dispensées en entreprise.

Se diffuse une émanation vulgarisée et simplifiée de la psychanalyse, mettant en scène les interactions de la personne dans son environnement – j’entends mes oreilles siffler -: l’analyse transactionnelle. Se diffuseront d’autres approches comme la gestalt-thérapie, la thérapie brève ou systémique de Palo Alto (création du MRI en 1958), l’hypnose ericksonienne, la PNL – programmation neurolinguistique ou mise en “grammaire” des langages des initiateurs de ces méthodes, qualifiés de grands “communicateurs” dont Fritz Perls, Milton H.Erickson, Virginia Satir, Gregory Bateson…

Dans cet entremêlement et là je retourne quelque peu en arrière dans l’histoire. Avec les expériences d’autogestion, “d’ateliers autonomes” avec Hyacinthe Dubreuil en France (1929). Avec le management participatif promu par les américains et lancé par l’ouvrage de Tom Peters et Robert Waterman “Le prix de l’excellence” (1982) pour accroître et sa force de travail et son “développement personnel”. Avec, dans les années 1980, les cercles de qualité et autres “boîtes à idées”, importés du Japon qui a assuré ainsi la reconstruction de son appareil productif (1960) : les américains Deming et Juran furent, en fait, les premiers initiateurs de ces cercles de qualité et ont pu tabler sur une culture nationale forte, valorisant la solidarité et l’esprit de corps. Le collaborateur est de plus en plus impliqué, mobilisé, pour améliorer, par ses idées et sa créativité, la conduite de son travail mais aussi la cohésion d’équipe. L’employé analyse, élabore des diagrammes causes-effet, recherche des solutions, les applique… Il est question d’utiliser et de développer ses compétences, puis progressivement de “tirer parti des ressources humaines.” Les hommes se font “ressources humaines”. Il est question de consulter, d’associer les salariés au “projet d’entreprise”.

Les temps se précipitent. L’époque des « Trente Glorieuses » touche à sa fin et l’entreprise développe un style d’organisation plus “opérationnel”. L’efficacité, la productivité se mesure à l’aune des objectifs et des résultats. Le temps “se raccourcit” encore. L’on tente de maîtriser le temps et l’espace par des technologies de plus en plus présentes, de plus en plus sophistiquées. Parfois le virtuel est plus vrai que nature. Le client devient “roi”. C’est “toujours plus” et “tout, tout de suite”. C’est la pression de l’urgence devenue permanente, l’intensité de l’immédiateté, le culte de la performance… et “le coût de l’excellence” [2]. Pas de place pour les loosers. Exigences, intransigeances autant de l’entreprise que de l’individu, volatilité de l’engagement, nomadisme de consommation là où l’exigence de dépassement personnel incite à la défonce de soi. Il faut prouver la maîtrise de soi, démontrer sa capacité à réussir. L’on en oublie la nécessité des conflits, d’un esprit “critique”, des divergences de vue comme d’objectifs individuels et d’entreprise. Et dans bon nombre d’entreprises, il advient progressivement, comme un retour au taylorisme alors que “la crise de l’emploi” devient un phénomène médiatique rabaché et entretenu. Les discours d’entreprise restent centrés sur le projet d’entreprise, promeuvent le “team-building”, et continuent à vanter les mérites de la formation continue tout en réduisant les budgets et la durée des formations, ambitionnant des objectifs inatteignables, augmentant les contraintes et les critères d’évaluation… Si l’Éducation Nationale n’a pas su faire, les consultants et les formateurs du privé doivent savoir faire. D’ailleurs, les “coachs” ne sont-ils pas des entraîneurs de performance, d’excellence?
Planifier devient piloter, et piloter parfois à vue car l’offre devient de plus en plus étoffée, et le consommateur est un client à conquérir de plus en plus velléitaire à moins que ce ne soit l’inverse. Le marché devient mondial. L’environnement économique, instable et de plus en plus concurrentiel, impose ses lois: réactivité, vitesse d’adaptation… Les cultures, les produits, les denrées se mélangent. A la fois, il y a tendance à l’uniformisation, à la suppression des spécificités locales et il y a ouverture, découverte d’une richesse de nourritures de toutes natures – culinaires, artistiques, … dans une débauche de consommation. Dans cette agitation, cette course effrénée, cette fuite en avant, cette lutte dans un rapport au temps de plus en plus contraignant, l’individu se brûle dans l’hyperactivité, l’hyper consommation en quête de performances encore et toujours plus grandes, se perd, s’épuise ou sombre. Excès en tous genres, symptômes exacerbés, augmentation des dépressions. Les approches psychothérapeutiques passent encore plus qu’antérieurement les frontières et, elles aussi, foisonnent. Et se cherchent.
L’influence américaine rejaillit sur nos entreprises par la mise en place de procédures de travail identifiées, codées, répertoriées, enregistrées pour obtenir des labels, des normes de qualité – et pas seulement, donc, sur les produits fabriqués mais sur la manière dont on les fait. Les “normes ISO” (Organisation internationale de normalisation) deviennent une règle, une carte de visite, une rigidité plus qu’une rigueur, au détriment d’une réelle qualité du travail. A l’origine, en 1947, pour 25 pays, son objet était de coordonner et d’unifier internationalement les normes industrielles. Aujourd’hui l’ISO regroupe 157 pays. Elles se veulent pourtant « contribution à une production et à une livraison de services plus efficace, facilité de transferts de technologies, fournisseur d’une base technique pour la législation en matière de santé, de sûreté et d’environnement, protection des consommateurs ». Mais entre l’intention et la pratique, la mise en ordre et la créativité, …, que penser?
Il s’agit de plus en plus de définir des objectifs, des critères d’évaluation et d’évaluer les résultats, parfois en oubliant l’environnement externe (concurrence, crises politiques…) et ceci n’est pas une autre histoire. Entre le projet et la réalisation, entre le rêve et la réalité du terrain. L’entretien d’évaluation entre le responsable hiérarchique et son collaborateur devient un entretien d’auto évaluation pour le collaborateur, bien que centré sur le bilan de l’année écoulée et la définition d’objectifs pour l’année à venir et où chacun se protège car à qui et où va le document en portant les traces écrites?

Le domaine de l’enseignement ne fait pas exception mais il est des réticences, dirions-nous des “résistances”, voire des refus manifestes, quant à être un professeur évalué par ses élèves. L’évaluation était jusqu’alors réservée aux apprenants, pas aux enseignants. Le discours est bien d’aller écouter les élèves, mais les programmes restent à suivre. La pédagogie serait-elle mise à mal? Y aurait-il à “normer” l’enseignement, à rendre les enseignants des professeurs “tourne-page” pour faciliter ainsi l’évaluation de leur conformité à la norme établie?
Les enseignants-chercheurs américains ont à prouver leurs recherches et l’état de leurs recherches par une parution régulière et soutenue d’articles. Mais comment sont faites les recherches? Et qu’est-il écrit?
Bruno Latour [3] a mis en évidence que, dans le domaine de la recherche, on évalue toujours à la fois l’énoncé et la crédibilité de celui qui énonce. L’auteur, sa provenance, son histoire, son cursus, le lieu où il opère, les personnes avec lesquelles il travaille sont les questions subjectives qui filtrent notre appréhension de ses travaux et donc de la crédibilité de ses propos. Qui écrit?
Le fameux rapport de l’INSERM de février 2004 – rapport d’expertise collective comparant l’efficacité de trois approches : les thérapies cognitivo-comportementales, les thérapies analytiques ou psychodynamiques et les thérapies systémiques – est construit sur la base d’une analyse scientométrique, c’est-à-dire d’une analyse d’articles “scientifiques”, parus, en l’occurrence, essentiellement dans le monde anglo-saxon. “L’application (de ces méthodes scientométriques) est relativement facile, dans la mesure où l’activité scientifique a par nature une dimension collective /publique, même nettement marquée, pour la raison simple que vous ne pouvez pas énoncer quelque chose et l’avérer, c’est-à-dire transformer ce quelque chose en un fait établi, sans vos collègues. Quoique vous disiez, votre énoncé ne prendra le statut d’énoncé scientifique que si vos chers collègues le valident en le reprenant. Tant que cette validation n’a pas eu lieu, le statut de votre énoncé reste comme suspendu dans l’antichambre de la science, entre la fiction et la reconnaissance. Vous êtes de ce point de vue complètement dans la main du collectif.” [3]

Dans ce monde où tout est à mesurer, quels indicateurs construire dans le domaine de la thérapie? comme dans le domaine de l’évaluation des formations en psychothérapies?

Dans le domaine de la thérapie, sont définis des groupes expérimentaux et des groupes de contrôle. Cela présuppose qu’il y a possibilité d’homogénéité de la population étudiée et qu’un ou des troubles peuvent être identifiés clairement. Nombre d’études américaines portent sur les traumatismes, les phobies, la dépression… Y aurait-il donc une “recette”, une psychothérapie, un médicament qui répond à chaque trouble?
Par ailleurs, avec l’évolution de la société, du culte de la performance, le patient, le client en est venu aujourd’hui à demander la réponse rapide, spécifique, voire immédiate à la difficulté à laquelle il est confronté, que la souffrance qui est la sienne soit qualifiable ou non.
Comment évaluer la souffrance? Comment mettre au regard d’une souffrance une approche psychothérapeutique?
Les tentatives d’évaluation de la formation en psychothérapie sont restées jusqu’à présent tentatives car qui évalue qui, évaluer quoi et sur quelles bases? Mais les politiques jouent à normer, normaliser, canaliser tout comme le DSM IV se veut catégoriser les pathologies. D’ailleurs les projets de réglementation ne font-ils pas état du souci d’avoir une formation en psychopathologie?!

 

Des pavés dans la mare ou le feu aux poudres ?

Plus je navigue dans ces eaux turbulentes, sur ces terrains explosifs, plus il me semble que la guerre ouverte ne sait plus pourquoi elle se fait: qu’y a-t-il à défendre? ou plutôt où porter nos efforts et nos énergies de thérapeutes, de psychothérapeutes?
Le livre noir de la psychanalyse, L’anti-livre noir de la psychanalyse, le rapport de l’INSERM sur l’évaluation des psychothérapies, les tentatives de législation et de réglementation de l’exercice de la profession de psychothérapeute, le rapport de l’INSERM sur le dépistage précoce des troubles chez l’enfant et l’adolescent… Amalgames et pourtant il est bien question d’évaluation.
Mais d’une évaluation de quoi?
Et qui évalue qui?

Les attaques de la psychanalyse ont existé de tous temps, et sans tendresse entre psychanalystes de la première heure. Querelle d’écoles mises en avant lors que Lacan sévissait, comme avec Dolto. Plus récemment dans les années 1972, Pierre Debray-Ritsen s’était manifesté… Est-il nécessaire d’être tous du même point de vue? Si oui, alors il y aurait peut-être là risque de totalitarisme.
Les psychanalystes contestent la compétence des auteurs du Livre noir comme ils contestent la compétence des experts du rapport de l’INSERM sur l’évaluation des psychothérapies. Mais n’est-ce pas une bonne vieille pratique que d’éluder les accusations en attaquant et mettant en doute la compétence, la neutralité, la santé mentale de ses adversaires?
Pourtant, Freud a eu le souci d’évaluer ses cures: les études de cas se sont peu prêtées à une évaluation comparative vu la trop grande variété des cas, le flou porté sur le diagnostic et la définition de critères de guérison.
Aujourd’hui, le tollé porte aussi sur ces études expérimentales, sur ces méthodologies d’évaluation mises en oeuvre quant à ces psychothérapies décortiquées: mais sur quoi se baser pour évaluer? quels critères définir? comment les thérapies procèdent-elles? pour guérir de quoi? N’y a-t-il pas risque d’être évalué soi-même?
La psychanalyse serait-elle kitsch avec son fourre-tout, sa caverne, non de Platon, mais d’Ali Baba et donc, tellement touffue, tellement riche qu’elle deviendrait impossible à évaluer: rêves, théories de l’instinct, stades de développement dont l’Oedipe, interprétation des symptômes alors que l’association se fait en roue libre, le client déroulant son fils rouge, etc.
“Mais qu’est-ce qui donne aux analystes cette certitude, si palpable dans leurs propos, d’être dépositaires de la seule bonne vision de l’homme? Pourquoi l’homme d’introspection de la psychanalyse serait a priori un meilleur modèle que l’homme d’interaction du comportementalisme?” [4] souligne Christophe André. Hors de la psychanalyse, point de salut?

Les thérapies brèves au sens large (et non seulement les TCC) sont nées de besoins de société, banlieues chaudes et coût de la santé [5], certes dans un contexte nord-américain, non totalement différent du nôtre.
Bien sûr, l’on peut contester l’évolution de la société, la mondialisation économique, l’individualisation grandissante. Bien sûr, l’on peut voir dans cette évolution une menace de totalitarisme et voir se nicher Big Brother dans tous les recoins. L’anti-livre noir est une attaque en règle des TCC au service des politiques gouvernementales à vouloir cadrer, régenter, évaluer selon des protocoles et des normes. Mais les derniers fiefs de la psychanalyse ne sont-ils pas la France et l’Argentine?
Le rapport de l’INSERM sur le dépistage rapide et précoce des troubles chez l’enfant et l’adolescent a fait frémir dans les chaumières. Mais y a-t-il véritablement un projet politique conscient? Ce projet n’est-il pas plus simplement sous influence, l’influence américaine actuelle de vouloir tout normaliser, évaluer? Nous savons que l’évaluation peut avoir des effets pervers: pour exemple dans l’enseignement, pour que sa compétence soit reconnue et, surtout, que son poste soit maintenu, l’enseignant américain a en permanence à présenter le résultat de ses recherches et donc à produire du papier et par conséquent, il peut là aussi y avoir des dérives par la trop grande pression du court terme

 

Reviviscences traumatiques et résilience ?

Qu’y a-t-il à défendre? Ou plutôt où porter nos efforts et nos énergies de thérapeutes, de psychothérapeutes?
Au cours du XIXème siècle, un certain Franz Joseph Gall s’intéresse à la forme des crânes, à leurs protubérances, à leurs bosses: il collectionne les moulages de crânes, des centaines de crânes, et étudie la conformation crânienne de tout individu ayant présenté une faculté particulièrement développée, conformation crânienne externe en tant qu’indicateur des facultés et des traits mentaux du caractère. Ainsi il établit une cartographie de localisations des fonctions cérébrales: c’est d’abord la crânologie, rebaptisée ultérieurement phrénologie. Gall identifie une trentaine d’organes où siègeraient l’amitié, l’amour, l’esprit métaphysique, la bienveillance,… A noter que le Musée de l’Homme conserve encore dans ses réserves des crânes assortis de labels comme “Besoin inné d’être bon”, “Charitable et miséricordieux”, “Amour du lucre”, “Besoin d’admiration”…

Médecin allemand d’origine italienne, Gall s’installe à Paris en 1807, y publie en 1820 “Anatomie et physiologie du système nerveux en général et du cerveau en particulier avec la possibilité de reconnaître plusieurs dispositions intellectuelles et morales de l’homme et des animaux par la configuration de leur tête”, s’attire les foules comme les foudres. Le bon docteur est sollicité pour pronostiquer “la bosse des maths”, c’est bien de là qu’elle provient, l’éventuel penchant au vol dans la domesticité, ou les succès des enfants bien nés…. Les travaux de Gall vont s’inscrire dans les points de départ de la criminologie… Plus tard, certains se baseront sur la morphologie pour désigner “l’homme” du type criminel. Ce sont peut-être les dérives et les déviances à partir des théories du médecin Cesare Lombroso, au début du XXème, qui demeurent un héritage des plus redoutables de ces travaux sur l’anthropologie criminelle, de ces premiers balbutiements dans l’élaboration d’une criminologie scientifique.

Les bosses du crâne se forment lors de la petite enfance en fonction de la façon dont l’enfant est couché… Toutefois, Gall va s’avérer précurseur en France de la neurophysiologie.

Les critiques, les controverses, les attaques vont bon train. Les passions se déchaînent. L’époque est à la mesure des bosses, puis à la mesure du volume de la boîte crânienne pour estimer l’intelligence. Certains affirment que c’est la forme qui fait la dignité du cerveau…

Dans les années 1860, Paul Broca reprend la théorie des localisations fonctionnelles de Gall et étudie l’aphasie dans les contextes de traumatisme. Comment imaginer, comment concevoir qu’un homme puisse perdre l’usage de la parole sans perdre son intelligence?
Broca s’appuie avec prudence sur les localisations cérébrales et découvre que les manifestations du langage articulé dépendent de l’intégrité d’une zone de l’hémisphère gauche du cerveau ; cette zone, le centre de la parole, portera son nom, l’aire de Broca.

Bien plus récemment, l’on découpera le cerveau en deux : cerveau gauche et cerveau droit, puis en quatre (travaux et modèle de Ned Hermann) pour s’attacher aux tendances de l’individu à être plus intuitif que rationnel, plus verbal que conceptuel…
Modèles, modèles et évolutions. La phrénologie est une erreur dans son ensemble mais une contribution de premier ordre. Les techniques d’IRM permettent aujourd’hui de constater que le cerveau est constitué de zones et que les zones impliquées dans une action peuvent l’être dans les deux hémisphères.

Les modèles changent, se meuvent, se transforment, se complètent, se contredisent, se chevauchent, se croisent, se rejoignent…

Depuis les premières évocations de l’inconscient par Liebniz au XVIIème siècle, la conscience est alors multitude de “petites perceptions” infinitésimales et inconscientes, qualifié de “nuit du monde” par Hegel, qu’en est-il des évolutions du concept, des transformations du modèle?
L’inconscient freudien serait le réceptacle, le lieu où les processus psychiques refoulés, déplacés, condensés, où la censure et où les pulsions sexuelles innées viendraient se nicher. C’est en son sein que désirs, fantasmes, rêves, lapsus, actes manqués, rêveries… se développeraient. Quelque chose est à l’œuvre dans le psychisme, indépendamment de la conscience, de la réflexion et qui se fait à l’insu de la personne. Freud s’est employé à relever des signes qui peuvent être compris comme indices de l’existence de l’inconscient, tels les rêves, les lapsus, les mots d’esprit. L’inconscient est, pour lui, un lieu de représentations, sans règles logiques, spatiales ou temporelles, régi par le principe de plaisir.
Freud restreint son champ d’exploration à l’inconscient individuel. Jung s’oriente vers l’inconscient collectif, s’appuyant sur la mémoire collective, les mythes, l’histoire de l’humanité.

Milton H.Erickson, quant à lui, définit l’inconscient comme ce qui n’est pas conscient. Et dans ce qui n’est pas conscient, il est une infinité de possibilités, une infinité de ressources, un “réservoir de ressources” actif qui travaille en permanence et ne demande qu’à être mobilisé. Le travail du thérapeute va en quelque sorte consister à mettre en route des programmes non-conscients de recherche de solutions à des problèmes.

L’inconscient cognitif, le “dernier né”, serait une sorte de logiciel de gestion des interactions avec l’environnement, traitant les observations perçues, construisant des représentations mentales, les conservant en mémoire pour pouvoir les réutiliser si besoin est. Ainsi, nous conduisons sans y penser, par “mémoire procédurale”. La recherche dans ce nouveau domaine des sciences cognitives, des neurosciences, a mis en évidence ces opérations mentales élémentaires, rapides et implicites. Les travaux d’Eric Kandel et d’autres biologistes, dès les années 1970, ont démontré que le réseau neuronal est une structure souple et “plastique”, en mouvement, en remodelage permanent au gré de l’expérience. Cette plasticité induirait des modifications, des réaménagements, des réarrangements d’une partie des traces mnésiques enregistrées initiales par l’expérience sensorielle.
L’inconscient est “aux mille visages”. L’esprit s’ancre dans le corps et inversement.
Il est en chaque époque à chaque idée ou conception nouvelle, à chaque proposition d’un nouveau modèle des opposants, des détracteurs, des censeurs. La science a tâtonné, tâtonne et tâtonnera encore par hypothèses qui peuvent, à tout moment, être affirmées ou infirmées. Comme le disait si bien Claude Bernard: “Nos idées ne sont que des instruments intellectuels qui nous servent à pénétrer des phénomènes. Il faut les changer quand elles ont rempli leur rôle. Comme on change de bistouri quand il a servi trop longtemps.”

 

Patients en souffrance – Quant à la souffrance du patient et quant à son “impatience”

Tout modèle est contestable, comme tout procédé: électrochoc, Prozac, interprétation, évaluation. Il est toujours et encore possible de brandir des méthodes extrêmes comme les moins extrêmes en les taxant d’ignobles. Il est toujours possible de s’accrocher à son école de formation et de la tenir pour seule sérieuse, profonde, efficace ou plus encore.
Il est de plus en plus d’approches thérapeutiques, à l’échange verbal, s’adjoignent le travail corporel, l’art, l’équilibre des énergies… Foisonnement d’approches, richesse de recherches et d’apports, augmentation des demandes, développement d’un marché alors que le patient se perd en addictions, phobies, dépression, en “fatigue d’être soi”…
Y aurait-il de plus en plus de souffrances? de plus en plus d’impuissance à juguler la souffrance du patient? de plus en plus d’impatience chez le patient? de plus en plus de clients acheteurs d’une réelle amélioration? de plus en plus de nomadisme médical ou psychothérapeutique car le patient veut une réponse immédiate?

L’on cherche à évaluer l’amélioration d’un patient par des mesures chiffrées…, mais cette mise en équation permet-elle véritablement d’approcher le patient dans toutes ses dimensions, de prendre en compte les interactions qu’il vit dans l’environnement qui lui est propre?
Les premières pages du rapport de l’INSERM font pourtant état de ces subtilités et de ces nuances : “nombre de facteurs peuvent influer sur le cours d’une psychothérapie et donc son évaluation: la nature et le degré du trouble, des événements de vie, l’environnement familial et social, l’effet placebo, la méthode ou la technique thérapeutique, de même que des changements biologiques.”

Quel sens peut avoir l’évaluation en thérapie, à quoi et à qui peut-elle servir? A la société qui régente ses dépenses de santé ou veille à une meilleure hygiène mentale publique? Au pouvoir médical qui maintient ainsi son omniprésence? Au thérapeute pour se rassurer ou se légitimer aux yeux de son patient et des autres thérapeutes? Au patient pour se garantir une meilleure prestation, se rassurer quant à la rigueur du thérapeute?
En quoi l’évaluation aide-t-elle le patient à apprendre de cette expérience, à alléger ses souffrances, à aller mieux?
L’avis du patient et de son entourage pourraient servir de première évaluation, toute subjective mais est-il possible qu’il en soit véritablement autrement. A qui incombe le changement? En cas d’échec thérapeutique, en psychanalyse, c’est le patient qui est sanctionné: il résiste. Dans nombre d’autres approches, c’est le thérapeute qui n’a pas su identifier les leviers sur lesquels agir pour faire progresser son patient. Logique où le fournisseur se veut roi, où le client se veut roi… Mais nul thérapeute n’est omniscient, omni-compétent, omnipotent… de même que les thérapies dites brèves ne sont pas instantanées.

Quelle est la réalité concrète de la relation entre le thérapeute et son patient? Quelle rencontre s’effectue, s’explore?
Évaluer est un art difficile, et dans ce domaine, éminemment subjectif. Associer le patient, le bénéficiaire des soins, et les personnes de son environnement à la définition d’objectifs et d’indices d’amélioration et l’inciter à une pratique d’auto évaluation de ses évolutions peut être une de nos bonnes pratiques.
A quoi peut s’apprécier une psychothérapie? Sur quoi l’efficacité peut reposer? Quelques facteurs apparaissent comme primordiaux: la motivation de la personne – est-elle prête à s’investir, à coopérer, à prendre en compte “ses rythmes et ses saisons”, plutôt qu’à attendre un traitement ou une pilule miracle, qu’à “se laisser porter” par les bons soins du thérapeute ; la qualité de sa présence et de la présence du thérapeute, “l’alliance thérapeutique”, facilitée par le travail que le thérapeute a fait sur lui-même; le développement de ses capacités, de sa capacité à ressentir, qui va s’enclencher avec le temps.

Au delà des querelles de chapelle, des appellations, des modèles, des tentatives d’évaluation et de cadrage, dans un monde bousculé, mouvant, complexe, nous avons à nous entendre sur la pluralité des approches psychothérapeutiques, à oeuvrer dans le respect de ceux pour lesquels nous sommes censés travailler.”Le patient ne demande qu’à bénéficier d’une offre de soins où ne régneraient plus l’arbitraire et l’invective”. [6]
De l’inconscient, du non-conscient, ou de l’inconscient cognitif… De l’inconscient « aux mille visages », du sens et des sens, des comportements et des interactions. Il est des tactiques qui ont fait leurs preuves, il est des approches psychothérapiques et médicamenteuses qui donnent des « résultats ». Il est des interactions et des alliances thérapeutiques. Les nouvelles techniques d’IRM et les découvertes des neurosciences vont nous amener à réviser nos copies. Il est de nouveaux modèles à intégrer et à conjuguer. Continuons à bâtir, à apprendre, à coopérer ensemble pour là où nous avons à faire porter nos efforts, notre créativité : le mieux-être de nos patients
Dans ces multiples tentatives d’évaluation des activités, des comportements, des cerveaux, des personnalités, comme des pathologies, des psychothérapies…, que cherche-t-on à évaluer ? Ne cherche-t-on pas plutôt à permettre à l’homme d’avancer dans la connaissance de lui-même, de grandir, de progresser, de se perfectionner, de devenir meilleur… ? N’est-ce pas ce que toutes les religions et les philosophies remettent à plus tard, à la fin des temps ?

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[1] Séminaire de Jay Haley, L’approche de Milton H.Erickson dans les thérapies, Au carrefour de l’hypnose et des thérapies systémiques, organisé par l’Institut Milton H.Erickson de Paris, Paris, 1 et 2 avril 1995

[2] Nicole AUBERT & Vincent de GAULEJAC, Le coût de l’excellence, Seuil, Paris, 1991.

[3] Bruno LATOUR, Le métier de chercheur, Regard d’un anthropologue, INRA Éditions, Paris, 1995

[4] article de Christophe André, “Qui veut renverser la statue de Freud?”, Le Monde, 8 octobre 2005

[5] article de Dominique Megglé, “Histoire des Thérapies Brèves, Ceux par qui le scandale arrive”, Revue Hypnose et Thérapies Brèves, n°1, mai 2006

[6] article de Christophe André, Le Monde, 8 octobre 2005

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Christine GUILLOUX
Position d’un naïf ou d’une naïve, partie prenante et de parti pris. Se passionne à 14 ans pour “la psy”, découvre Freud mais aussi Breuer, Fliess, Adler et se dessine un parcours pour devenir psychanalyste, mais pas avant l’âge de 35-40 ans car l’on ne peut être psy sans connaître la vie dans ses tripes et dans son quotidien. Travailler et étudier sont actions conjointes. Consultante et formatrice en entreprise dans le domaine des relations humaines et de l’organisation, menant des expériences de vie dans divers pays, elle se forme autant dans des universités (DESS d’Ethnométhodologie, DESS de Psychologie Sociale Clinique, DU de Criminologie-Agressologie) que dans des organismes de formation privés en Europe et aux Etats-Unis. Elle vire sa cuti, après une saison à Esalen, pour l’hypnose ericksonienne, la thérapie brève/systémique de Palo Alto, la PNL, l’EMDR, la TFT (Thought Field Therapy), le SE (Somatic Experiencing). Pratique la psychothérapie avec ces différentes approches depuis une quinzaine d’années, s’investit dans leur transmission par ses activités associatives à la Société Française d’Hypnose, à l’Institut Milton H.Erickson Centre-France) ; écrit des articles, des ouvrages professionnels et littéraires; intervient dans des congrès et continue à se passionner pour son métier d’accompagnateur de voyage…