De la relation médecin-malade

Sommaire
Citadelles ébranlées / Des robots et des hommes
Médecine technologique, maintenant ?
Au royaume du tout information / Echanges et supports d’action
Tentatives d’objectivation / Extraits d’expérience subjective
D’un nouvel art d’être malade
Franchir les portes de la perception
Ouvertures ?

L’article présenté ici a été publié dans la revue revue Hypnose et Thérapies Brèves, n°19, novembre-décembre 2010-janvier 2011. Il est publié dans sa version intégrale, ci-dessous.

 

visites, contre-visites.
revisiter la clinique par l’hypnose

Revisiter la clinique par l’hypnose ? De quelle manière, par quels détours, quels décours, quels recours, l’hypnose peut-elles s’immiscer dans l’observation directe du malade, dans le diagnostic établi par le médecin ?
Vaste programme que de réviser sa copie de diagnostiqueur. Vaste programme que de penser le malade dans son contexte mais aussi le malade dans l’interaction avec le médecin. Vaste programme que s’est offert ce 4ème Colloque de l’Association Française pour l’Étude de l’Hypnose Médicale le samedi 8 mai 2010 à Paris.

Parmi les interventions proposées,

Se laisser porter, voyageur immobile, par notre « cerveau magicien»
[1], user de nos ressources, que sait si bien mobiliser l’hypnose., Pendulation, oscillation, pondération de la réalité au virtuel, du virtuel à la réalité, par le Dr Patrick Rinchard, anesthésiste, à l’Hôpital Trousseau à Paris et par le Pr Roland Jouvent, professeur de psychiatrie à l’Université Paris-VI, directeur du Centré Émotion du CNRS à la Pitié Salpêtrière. Les cerveaux gauche et droit n’ont qu’à bien se tenir. Cerveaux magiciens.

Repérer les flux et les reflux dans lesquels chemine la clinique vers une médecine de plus en plus factuelle où la psychopathologie tendrait à disparaître ou à régner en maître avec Eric Bonvin, psychiatre-psychothérapeute, médecin-directeur des Institutions Psychiatriques du Valais Roman en Suisse.

Apprécier les illustrations aux portes de la perception.
Portes à franchir pour une thérapie par l’hypnose avec le Dr Jean-Marc Benhaiem, directeur du D.U. d’Hypnose à Paris VI pour la porte de la Pensée, avec Mme Corinne Van Loey, psychologue au Centre Hypnosis à Paris pour la porte du Corps, avec le Dr Gregory Tosto, praticien à l’Unité Douleur de l’Hôpital Ambroise Paré pour la porte du Temps, avec Mme Isabelle Célestin-Lhopiteau, psychologue à l’Unité Douleur au CHU de Bicêtre pour la porte de l’Espace.

Rechercher les lieux, les formes du symptôme et le suivre se transforme en énergie
avec François Roustang, philosophe, hypnothérapeute, enseignant à Paris VI.

Citadelles ébranlées
Des robots et des hommes

Questionner la psychopathologie, entre la médecine complémentaire et la médecine factuelle, questionner la psychiatrie, une psychopharmacologie à transférer dans le domaine des médecines complémentaires, tel est le propos d’Eric Bonvin, psychiatre, responsable de la psychiatrie dans le Valais Roman. Questionner cet entredeux de la psychiatrie et de la clinique relationnelle de la thérapie, notamment de l’hypnose.

Parler du contexte social, c’est décrire le contexte comme un espace socioculturel chargé d’une intention humaine particulière qui influence et potentialise l’effet de tous les actes et de toutes les informations qui y ont cours.» nous dit la sociologie. Croisements de différents espaces sociaux-culturels, brassage donc de représentations, de projections, de perceptions et d’attentes qui s’influencent mutuellement comme ici dans ce colloque où chaque intention est bousculée, aménagée, enrichie.

Alors, se situer dans le contexte de soin entre la compétence du soignant et la souffrance de la personne, avec une intention de soulager cette souffrance. Que vient donc faire la psychopathologie dans le contexte du soin, dans la pratique de l’hypnose ? La psychopathologie est un concept «non humain», un concept théorique. L’hypnose est une pratique relationnelle. Dans quelle mesure y a-t-il indication entre l’une et l’autre?

Indication et effet sont de plus en plus requis. Aujourd’hui la médecine est de plus en plus sollicitée, de plus en plus soumise à la performance, aux résultats, à l’efficacité. Les moyens thérapeutiques, les outils utilisés, les bénéfices retirés en terme de soulagement ont à faire leurs preuves. La médecine n’est pas exclue du contexte socio-économique de rentabilité ! Attendue au tournant, elle doit se faire fluette et viser toutes sortes d’économies… Les exigences se font de plus en plus pressantes.

Médecine technologique, maintenant

Moyens techniques pour une médecine technologique où l’on s’intéresse aux effets sur la pathologie. Approche relationnelle, subjective pour se pencher sur les effets sur la souffrance.

Observons la scène. Une personne en souffrance se présente avec une maladie dans le système médical qui a mis au point des outils extrêmement sophistiqués, précis qui permettent d’extraire des informations de la personne souffrante pour en isoler un objet que l’on appelle «la pathologie». C’est le principe d’objectivation.

S’emboîtent et s’intriquent savoir scientifique établi par ces outils de diagnostic et industrie biotechnique productrice de médicaments à l’adresse de la pathologie. S’emboîtent et s’intriquent savoirs et techniques de plus en plus élaborés sans lesquels la médecine d’aujourd’hui ne saurait exister. La pathologie est considérée comme l’expérimentation, le témoin fiable de la maladie, celui sur lequel nous allons pouvoir agir avec certitude.

Le modèle des preuves et des certitudes se fonde sur le modèle anglo-saxon de l’Evidence-Based Medicine ou médecine factuelle : est à mettre en évidence la corrélation entre la pathologie et les outils qui vont agir sur cette pathologie. Études, essais cliniques randomisés pour améliorer sans cesse les standards de qualité des prestations d’une médecine de plus en plus factuelle. La médiation techno-scientifique du soin aurait tendance à prendre le pas sur la personne en souffrance. La personne souffrante disparaît, n’est plus qu’un objet. Mise de côté, elle s’en plaint souvent, parfois moins, selon le mode de relation établi avec les soignants.

Au royaume du tout information
Echanges et supports d’action

Qu’en est-il de la psychiatrie ? La psychiatrie nous a fait passer du monde de la folie, à dimension culturelle, familiale, religieuse au monde de la maladie mentale, aux grandes structures. La psychiatrie a pris place dans le corps des maladies mentales comme une discipline à part entière. La psychiatrie a toujours été tentée d’adopter cette perfection, le modèle de référence.

Comment situer les troubles mentaux, la souffrance psychique dans ce modèle ? alors que nous sommes dans un monde de robots, de machines, dans un monde qui tend à poser le postulat d’une équivalence homme-machine, tous les deux porteurs, traversés et influencés par le monde des informations. Paradigme cybernétique ! L’être humain peut s’armer de prothèses, devenir en partie machine et la machine peut devenir robot soignant ! [2] Cyborg comme robot empathie, capable de ressentir ce que nous ressentons, capable de prendre soin de nous ?
Dans les années 1950, l’influence de la cybernétique a marqué l’endocrinologie, l’immunologie… Tout n’est qu’information qui circule au sein des êtres vivants, de la biologie, du système nerveux. Et aujourd’hui, au sein de la synapse, neuromédiateurs et neurotransmetteurs intéressent au plus haut point la pharmacologie : il suffit d’influencer les informations qui circulent au niveau de la synapse pour influencer l’être dans son ensemble.

Allons observer plus loin encore, au-delà de la friande et spectaculaire consommation de psychotropes – magie des molécules agissant sur ces circulations d’information ? -, les effets sur les connaissances médicales, sur l’industrie, sur les techniques relationnelles: la découverte des algorithmes de fonctionnement et de circulation des informations nous permettrait d’aller du virtuel à nos racines ontogénétiques, ainsi d’agir sur nos cellules et sur nos gênes.

Tentatives d’objectivation ?
Extraits d’expérience subjective

Frémissements et frayeurs ? Eric Bonvin nous ramène à d’autres constats : les liens entre conscient, esprit et corps restent mystérieux et magiques ; l’enchaînement d’algorithmes n’a pu être vérifié. Agir sur nos cellules pour mieux respirer, pour augmenter nos défenses immunitaires, pour rester ou devenir zen. Paradigme d’aujourd’hui.

Pour confronter ce paradigme, que sait-on de la personne elle-même ? Elle est mise de côté par le paradigme de la médiation techno-scientifique du soin. De plus, les nombreuses théories de la psychiatrie ont été largement contestées. Allons-nous vers un monde a-théorique ? [3] vers le monde de la sémiologie sans théorie ?

La psychiatrie se base sur des signes, sur des symptômes. Or ces signes observés sont des signes subjectifs, non isolables du sujet lui-même. On ne peut pas objectiver. L épilepsie « objectivée » est devenue une maladie neurologique, l’idiotie ou le crétinisme est devenu une problématique de la thyroïde, une maladie de l’endocrinologie… L’effort pour objectiver, pour catégoriser est une forme de suicide de la psychiatrie.

Comment définir le normal et le pathologique ? Tentative vaine d’objectiver les choses, tentatives renouvelées : un DSM V est actuellement en préparation de légitimation par des groupes d’experts qui s’arrogent le droit de statuer du normal et du pathologique.

Aucun signe n’est isolable de la personne. Chacun renvoie à la personne dans son ensemble. Comment agir sur la personne elle-même ? Il n’est nulle réparation mais remplacement de signes par d’autres signes. Situation de pouvoir quelque peu particulière que de décider du normal et du pathologique. Michel Foucault ne disait-il pas en parlant de la personne dite malade mentale : «ta souffrance et ta singularité, nous savons sur elles assez de choses dont tu ne te doutes pas pour reconnaître que c’est une maladie. Mais cette maladie, nous la reconnaissons assez pour savoir que tu ne peux exercer sur elle, et par rapport à elle, aucun droit. Ta folie, notre science, nous permet de l’appeler maladie et dès lors, nous sommes, nous médecins, qualifiés pour intervenir et diagnostiquer cette folie qui t’empêche d’être un malade comme les autres, tu seras donc un malade mental.»

Nous sommes imprégnés de ce climat d’expertise, de ces paradigmes auxquels nous sommes confrontés tous les jours. La psychopathologie n’aide guère la relation thérapeutique. «Classifications/calcifications». [4]

Et dans ce contexte, ces trente dernières années ont vu s’affronter des centaines de méthodes thérapeutiques, dont l’hypnose. La question demeure : qu’est-ce qui agit et comment ? Y a-t-il une méthode qui agit plus qu’une autre ? Les changements interviennent hors de la thérapie, les événements de la vie s’entremêlent à la thérapie, les personnes sont actives en dehors de la séance. L’attente est réputée agir, la technique a une petite part dans le cadre de la relation, les facteurs non spécifiques et la relation sont premiers. Aller en thérapie agit quatre fois plus sur la souffrance psychique que de ne pas aller en thérapie. Sans cadre de la relation thérapeutique, les prescriptions n’ont pas de résultat. L’influence relationnelle non spécifique soulage la souffrance.

Entre la compétence du soignant et la souffrance de la personne, on se retrouve dans l’intention de soulager. Dans cette relation très particulière, l’acteur-thérapeute, le psychiatre va clarifier les choses, très pris dans le souci qu’il a de bien identifier le trouble dont souffre son patient en se référant au DSM, organisé en fonction des classes de médicaments. Médecins comme praticiens de l’hypnose sont très influencés par leur référentiel, autant portés à leur référentiel qu’au patient lui-même.

D’un nouvel art d’être malade ?

Le patient est lui-même porté par son attente que l’on appelle l’effet Barnum : le thérapeute n’est pas perçu pour ce qu’il dit , il est perçu comme le porteur de ce qu’attend le patient – comme peuvent l’être les horoscopes.

N’est pas patient qui veut. L’ethnologue Sue Estroff s’est posée la question : comment faire pour entrer dans le monde des malades ? Elle s’est rendue compte en allant dans les hôpitaux psychiatriques de jour qu’elle ne pouvait pas faire partie du club ! Le seul langage pour accéder au monde des malades a été celui des médicaments, de leurs effets secondaires, ainsi seuls traits identitaires de la gente des malades.

N’est pas malade qui veut . Robert Barrett en Australie s’est intéressé à l’évolution du langage lorsqu’on est pris en charge en hôpital psychiatrique : le langage des malades se calque complètement sur le référentiel diagnostic de l’hôpital psychiatrique en question& !

Observons les travaux des éthologues – comme eux avec le regard d’observateur de notre culture. Et constatons que les singes peuvent très bien s’adapter au jeu, à l’attente, à l’hypothèse de l’éthologue, jouer ou non de rivalité entre eux, donner de la sexualité comme les bonobos peuvent le faire, pendant ce temps-là, le prédateur n’est pas là.

Prenons-nous en compte les efforts que nos patients font pour entrer dans notre jeu, pour satisfaire nos attentes ? Quelle est la place de l’homme rendu à un statut d’objet aujourd’hui ? Profitons de cette opportunité que nous donne la relation thérapeutique, en passant davantage de temps à dé-psychiatriser, à dé-psychologiser que l’inverse, en nous écartant de la sémiologie psychiatrique – utile peut-être avec les assurances et les collègues -, en sortant de l’éternelle question du psychopathologique, normal ou pas…

Franchir les portes de la perception

Que vient introduire, que vient transformer l’hypnose dans cette pratique médicale ?
La clinique de l’hypnose est globale ;: elle porte sur le système malade-contexte de vie, le diagnostic appréhende les interactions de la personne en souffrance avec son contexte de vie mais également avec le thérapeute. L’observation n’est pas détachée du soin : elle est mouvement. Elle peut révéler la nature virtuelle d’une réalité. Elle peut aussi, par l’imagination, rendre réelle une construction virtuelle. Absorptions pour réduire la distance entre ce qui est observé et sa représentation. Changements de perception.

Le patient comme l’hypnothérapeute changent de perceptions, usent de leurs sensations à la recherche d’espaces élargis, abandonnant leurs certitudes et leurs idées reçues. C’est au travers de reportages filmés de séances d’hypnose que se sont illustrés ces propos.

Ouvertures ?

François Roustang nous en a livré quelques clés sur les manières de transformer le signe, le symptôme en énergie. Alchimie qui sera peut-être, sûrement dévoilée dans un prochain numéro d’Hypnose et Thérapies Brèves.

Sur le chemin de l’évolution de nos pratiques, saurons-nous, nous, démentir les propos tenus par Aldous Huxley : «La médecine a fait tellement de progrès que plus personne n’est en bonne santé.

[1] Se référer à l’ouvrage de Roland Jouvent, Le Cerveau Magicien, De la réalité au plaisir psychique, Éditions Odile Jacob, 2009
[2] NDR : les japonais oeuvrent à la fabrication de robots en tous genres. Twendy One pour aider les personnes à mobilité réduite, Ri-man pour porter les malades, Yotaro pour «booster» les naissances…
[3] NDR : le propos d’Eric Bonvin s’oriente vers l’a-théorie. Remarquons le décret Accoyer sur le statut des psychothérapeutes de mai 2010 qui impose la connaissance de la psychopathologie de référence !
[4] cf l’article «Classifications/calcifications». dans HYPNOSE ET THERAPIES BREVES, n°17, mai/juin/juillet 2010, pp84-87, Revue Hypnose et Thérapies Brèves : http://www.ressourcesmentales.com/

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